۵-۳ بحث و نتیجه گیری

۵-۳-۱ فرضیه اول

۱۲ هفته تمرین مقاومتی فزاینده گروهی با ضمیمه موسیقیایی بر قدرت عضلانی کارکردی کودکان فلج مغزی دایپلژی اسپاستیک تاثیر دارد.
به منظور آزمون فرضیه اول، معناداری تأثیر تمرین مقاومتی فزاینده گروهی با ضمیمه موسیقیایی بر قدرت عضلانی کارکردی در گروه مداخله (تجربی) و شاهد (بدون تمرین) به صورت مجزا بررسی شده است. نتایج حاصله از آزمون تی همبسته اختلاف معنا داری را بین پیش آزمون و پس آزمون میزان قدرت عضلانی (۳۰ ثانیه نشستن به ایستادن و ۳۰ ثانیه بالا رفتن جانبی) گروه مداخله نشان داده، در حالیکه این نتایج اختلاف معناداری را بین پیشآزمون و پسآزمون میزان قدرت عضلانی (۳۰ ثانیه نشستن به ایستادن و ۳۰ ثانیه بالا رفتن جانبی) گروه شاهد نشان نداده است. نتایج حاصله از آزمون تی مستقل نیز اختلاف معناداری را بین پس آزمون قدرت عضلانی دو گروه شاهد و مداخله نشان داده و گروه مداخله در هر دو خرده مقیاس قدرت عضلانی میانگین قدرت عضلانی بیشتری را نسبت به گروه شاهد نشان داده است. به عبارتی دیگر، میتوان اذعان نمود که اگر ملاک اختلافات درونگروهی به عنوان تأثیرگذاری در نظر گرفته شود در گروه تمرینی بهبود معناداری در میزان قدرت عضلانی ایجاد شده است ولی در گروه شاهد این تاثیر مشاهده نشده است. همچنین چنان چه مقایسه میانگین های پس آزمون دو گروه (بین گروهی) به عنوان ملاک تاثیر گذاری در نظر گرفته شود، با توجه به وجود اختلافات معنادار امتیازات پس آزمون گروه مداخله و شاهد باید اظهار داشت که اضافه نمودن تمرین مقاومتی فزاینده گروهی با ضمیمه موسیقیایی بر میزان قدرت عضلانی کودکان فلج مغزی اسپاستیک ۱۴-۸ سال تاثیر داشته است.
نتایج تحقیق حاضر در خصوص تأثیر تمرین مقاومتی بر قدرت عضلانی کودکان فلج مغزی از نظر نتایج درون گروهی و برون گروهی با تحقیقات بوید (۲۰۱۲)، اسکالتس و همکاران (۲۰۱۰، ۲۰۱۲)، لی و همکاران (۲۰۰۸)، اک و همکاران (۲۰۰۸)، مورتون و همکاران (۲۰۰۵)، جنی آلن و همکاران (۲۰۰۴)، اندرسون و همکاران (۲۰۰۳)، دهقان زاده و همکاران (۱۳۹۰)، باقری و همکاران (۱۳۸۸) و قدیری و همکاران (۱۳۸۷) همخوانی دارد. اگرچه در تحقیق جنی و آلن (۲۰۰۴) از مصاحبه به عنوان ابزار اندازه گیری استفاده شده بود اما نتایج حاکی از بهبود افزایش ادراک قدرت عضلانی بوده است. همچنین در تحقیقات اک و همکاران (۲۰۰۸)، مورتون و همکاران (۲۰۰۵) و دهقان زاده و همکاران (۱۳۹۰) با توجه به این که گروه شاهد وجود نداشت، از نظر مداخله بین گروهی نمی توان همخوان بودن آن را مورد قضاوت قرار داد. اگرچه در تحقیقات بالا در برخی موارد از قدرت عضلات ایزومتریک (به وسیله داینامومتر دستی) و قدرت ایزوتونیک عضلات (به وسیله دستگاه بایودکس ایزوکینیتیک) به منظور سنجش قدرت عضلانی اندام های تحتانی استفاده شده است، ولی با این وجود نتایج معناداری را در قدرت عضلانی بین گروهی و درون گروهی گزارش کرده اند. در تحقیق حاضر با توجه به این که از آزمون های عملکردی قدرت عضلانی استفاده شده است، نتایج تحقیق با موارد تحقیق ذکر شده بالا همخوانی دارد. نتایج تحقیق حاضر نیز با تحقیقاتی که روی افراد بدون اختلال صورت گرفته بود، همخوان بوده است، مانند نتایج تحقیق لایت و همکاران (۲۰۰۰) که نشان دادند که ۱۳ هفته تمرین مقاومتی گروهی در افراد تمرین نکرده باعث بهبود قدرت عضلانی اندام تحتانی (تست ۶ تکرار بیشینه پرس نیمکت) این افراد می شود. تحقیق حاضر با تحقیقات بارود و همکاران (۲۰۰۹)، ریچموند و همکاران (۲۰۱۳) وکاروگوریس (۱۹۹۶) که در مورد افراد سالم (بدون اختلال) انجام شده و تاثیر موسیقی مهیج به عنوان پس زمینه در تمرین با وزنه را بر میزان قدرت عضلانی مورد بررسی قرار داده اند، همخوانی دارد.
نتایج تحقیق حاضر در خصوص تأثیر این نوع تمرین بر قدرت عضلانی کودکان فلج مغزی از نظر نتایج درون – گروهی و برون گروهی با تحقیق لیو و همکاران (۲۰۰۷) همخوانی ندارد. دلیل ناهمخوان بودن این تحقیق می توان در بسیاری از موارد ذکر شود. در مورد متغیرهای تمرینی می توان مطالعه لیو و همکاران (۲۰۰۷) را به دلیل عدم استفاده از متغیرهای تمرین متناسب مانند مدت ۶ هفته تمرین، شدت %۵۰ – ۲۰ تکرار بیشینه، استفاده از تمرین چند مفصله محض (فقط تمرین نشستن به ایستادن)، سن آزمودنی ها (که بعضی از آزمودنی ها کمتر از ۷ سال بودند) دانست که همه این ها مغایر با اصول تمرینات مقاومتی که در فصل دوم عنوان شده است، می باشد. با توجه به اصول تمرینات مقاومتی، این گونه تمرینات برای افراد بالای ۷ سال مناسبتر بوده و دوره و شدت تمرین باید به ترتیب بین ۲۰-۸ هفته و با %۸۵- ۳۵ تکرار بیشینه باشد. علاوه بر این ترکیب تمرینات تک مفصله و چند مفصله مناسبتر بوده و تمرینات چند مفصله محض شاید نتواند باعث بهبود قدرت عضلانی شود، زیرا ممکن است که عضلات ضعیف تر شده نتوانند به خوبی تقویت شوند (۲۹). بنابراین ما در این تحقیقاتی که انجام شده است نمی توانیم تمرین هایی که به طور مداوم یک گروه عضلانی خاص را در کودکان CP تقویت کند، شناسایی کنیم. همچنین در تحقیق لیو و همکاران از اصول ویژگی تمرین استفاده نشده است و بیشتر تمرینات آن ها بر عضلات اکستنسور متمرکز بوده که باعث محدودیت اثر بخشی این گونه تمرینات شده است. با توجه به موارد ذکر شده مشخص می شود که تمرین دارای شدت پایینی بوده است. آنچه که شواهد به نظر می رسد مدت تمرین باید به اندازه کافی طولانی و دارای شدت بالای مناسبی باشد تا امکان به حداکثر رساندن سازگاری عصبی و هایپرتروفی عضله ممکن شود (۲۹). از دلایل دیگر همخوان نبودن تحقیق حاضر با تحقیق لیو و همکاران احتمال” می تواند این باشد که در تحقیق لیو و همکاران محدودیت های محیطی (حمایت و پشتیبانی از افراد در تمرین، دسترسی به تمرینات مناسب، گروهی بودن تمرینات و ایجاد یک جو انگیزشی) در نظر گرفته نشده است و این محدودیت ها می تواند به طور مستقیم یا غیر مستقیم بر پیامدهای حرکتی تاثیر بگذارد. عدم توجه به مساله انگیزشی کودکان و فراهم نکردن یک جو تمرین انگیزشی شاید باعث عدم مشارکت کامل آزمودنی به منظور انجام تمرینات و ایجاد خستگی از محیط تمرین و در نتیجه باعث عدم بهبود قدرت عضلانی شده باشد. در مقایسه با مبانی نظری می توان گفت که اکثر سازگاری های برجسته با تمرین قدرتی شامل افزایش در قدرت عضلانی و اندازه عضلانی (هایپرتروفی) می باشد. افزایش اولیه قدرت حاصل از از تمرین مقاومتی حاضر می تواند به دلیل فاکتورهای عصبی شلیک های عصبی (فراخوانی واحدهای حرکتی بیشتر، افزایش تواتر فراخوانی واحد های حرکتی بیشتر و همزمانی تحریک واحد های حرکتی به منظور افزایش پروتین های انقباضی باشد. بعد از ۱۲ هفته تمرین مقاومتی فزاینده، افزایش قدرت عضلانی می تواند به دلیل افزایش هایپرتروفی عضلانی (افزایش تعداد تارچه های عضلانی، افزایش در بستر مویرگی، تغییرات بیوشیمیایی در تارهای عضلانی، افزایش مقدار پروتیین عضله، افزایش در تعداد فیلامنت های آکتین و میوزین و افزایش در فعالیت آنزیم کراتین فسفات و گلیکولیتیک) باشد (۱۳۱،۲۹).
از دلایل دیگری که می توان به آن اشاره کرد این است که تمرینات مقاومتی گروهی که در این مطالعه استفاده شده است احتمالا” توانسته منجر به افزایش حمایت از طرف مربی و افزایش انگیزه به منظور افزایش قدرت عضلانی شود. با توجه یه این که در این تحقیق تمرین به صورت گروهی و با ضمیمه موسیقی مهیج در پس زمینه استفاده شده است، این نوع تمرین و این نوع موسیقی استفاده شده می تواند در مجموعه تمرینات گروهی باعث افزایش انگیزه شرکت کنندگان جهت دنبال کردن تمرین شود (۴۱،۴۰). با توجه به این موارد می توان یکی از دلایل افزایش قدرت عضلانی به استفاده از کمک های نیروزایی موسیقی مهیج در این نوع تمرینات اشاره کرد، زیرا موسیقیی که اثرات مثبت را تحریک و باعث افزایش لذت شود احتمالاً باعث افزایش سطح پایبندی (دنبال کردن) تمرین می شود (۱۴۴). به دلیل این که موسیقی می تواند باعث افزایش انگیختگی روانی- حرکتی، کاهش باریکه توجه و منحرف کردن توجه از احساس خستگی (کاهش درک خستگی) و افزایش جنبه های مثبت خلق و خو شود (۱۵۰،۱۴۹،۱۴۷)؛ پس احتمالاً می تواند بر روی قدرت عضلانی تاثیر بگذارد. می توان این نتایج را بر اساس مدل ICF مورد بحث قرار داد. بر طبق این مدل، ساختارها و کارکردهای بدنی که قدرت عضلانی نیز شامل این مولفه می شود تحت تاثیر عوامل محیطی و فردی قرار دارد. این مدل پیشنهاد می کند که درون این سیستم پویا تغییرات در هر منطقه از چارچوب ممکن است به طور بالقوه بر جنبه های دیگر سیستم اثر بگذارد (۱۱۳،۱۱۲). پس بر طبق این مدل می توان گفت که به احتمال قوی فراهم کردن یک منبع محیطی (دسترسی به فعالیت های جسمانی و تجهیزات و امکانات) که در این جا تمرین مقاومتی فزاینده گروهی با ضمیمه موسیقیایی می باشد توانسته بر روی عوامل فردی مانند انگیزش، لذت بردن از فعالیت کودکان فلج مغزی تاثیر گذاشته و این نیز به نوبه خود باعث بهبود قدرت عضلانی شده است.

۵-۳-۲ فرضیه دوم

۱۲ هفته تمرین مقاومتی فزاینده گروهی با ضمیمه موسیقیایی بر توانایی راه رفتن کودکان فلج مغزی دایپلژی اسپاستیک تاثیر دارد.
به منظور آزمون فرضیه دوم، معناداری تأثیر تمرین مقاومتی فزاینده گروهی با ضمیمه موسیقیایی بر توانایی راه رفتن در گروه مداخله (تجربی) و شاهد (بدون تمرین) به صورت مجزا بررسی شده است. نتایج حاصله از آزمون تی همبسته اختلاف معناداری را بین پیشآزمون و پس آزمون میزان توانایی راه رفتن (سرعت راه رفتن خودانتخابی، سرعت راه رفتن سریع و زمان بالا رفتن از پله) گروه مداخله نشان داده است، در حالیکه این نتایج اختلاف معناداری را بین پیشآزمون و پسآزمون میزان توانایی راه رفتن (سرعت راه رفتن خودانتخابی، سرعت راه رفتن سریع و زمان بالا رفتن از پله) گروه شاهد نشان نداده است. نتایج حاصله از آزمون تی مستقل اختلاف معناداری را بین پس آزمون توانایی راه رفتن دو گروه شاهد و مداخله نشان داده و گروه مداخله در هر سه خرده مقیاس توانایی راه رفتن میانگین سرعت راه رفتن بیشتری را نسبت به گروه شاهد نشان داده است. به عبارتی دیگر، میتوان اذعان نمود که اگر ملاک اختلافات درونگروهی به عنوان تأثیرگذاری در نظر گرفته شود در گروه تمرینی بهبود معناداری در میزان توانایی راه رفتن ایجاد شده ولی در گروه شاهد این تاثیر مشاهده نشده است. همچنین چنان چه مقایسه میانگین های پس آزمون دو گروه (بین گروهی) به عنوان ملاک تاثیر گذاری در نظر گرفته شود، با توجه به وجود اختلافات معنادار امتیازات پس آزمون گروه مداخله و شاهد باید اظهار داشت که اضافه نمودن تمرین مقاومتی فزاینده گروهی با ضمیمه موسیقیایی بر میزان توانایی راه رفتن کودکان فلج مغزی اسپاستیک ۱۴-۸ سال تاثیر داشته است.
نتایج تحقیق حاضر در خصوص تاثیر تمرین مقاومتی بر توانایی راه رفتن با نتایج تحقیق مورتون و همکاران (۲۰۰۵)، اندرسون و همکاران (۲۰۰۳) ولی و همکاران (۲۰۰۷). دلیل تاثیر گذار بودن تمرین در تحقیق اندرسون و همکاران بر روی قدرت عضلانی می تواند به دلیل ویژگی های شرکت کننده ها مانند توانایی راه رفتن مستقل اما با بهره گرفتن از وسایل کمکی (GMFM II-III) باشد، زیرا که این گونه تمرینات برای افرادی که قدرت عضلانی ضعیفتری دارند مناسب تر می باشد. از دلایل دیگر تاثیرگذاری را می توان دوره تمرینی مناسب (۱۰ هفته)، استفاده از دستگاه ها و وزنه های تمرینی مناسب و همچنین ویژگی تمرینی مناسب برای اندام های تحتانی تفسیر کرد. تاثیر گذار بودن تمرین مقاومتی بر روی توانایی راه رفتن در تحقیق لی و همکاران (۲۰۰۷) احتمالا” می تواند به دلیل ویژگی های شرکت کنندگان مانند توانایی راه رفتن مستقل با بهره گرفتن از وسایل کمکی (GMFM II-III)، ویژگی های تمرینی مناسب مانند استفاده از تمرینات ایزوتونیک، ایزوکینیتیک و تمرینات با وزنه باشد. در مورد نتایج مورتون و همکاران (۲۰۰۵) می توان به این اشاره کرد به دلیل این که گروه شاهد وجود نداشته نمی توان به اثرات بین گروهی تمرین پی برد. نتایج تحقیق حاضر در خصوص تاثیر تمرین مقاومتی بر توانایی راه رفتن با نتایج تحقیق بوید (۲۰۱۲)، اسکالتس و همکاران (۲۰۱۲، ۲۰۱۰)، اک و همکاران ۲۰۰۸)، پاتیکاس و همکاران (۲۰۰۶)، آنگر و همکاران (۲۰۰۶) و جنی و آلن (۲۰۰۴) همخوانی ندارد. دلیل ناهمخوانی با تحقیق پاتیکاس و همکاران (۲۰۰۶) می تواند به دلیل عدم نظارت کافی از سوی آزمون گران بر شرکت کنندگان موجود در خانه و عدم نظارت کافی بر فراوانی و شدت تمرین باشد. همچنین با توجه به طولانی مدت دوره تمرین (۹ ماه) به احتمال زیاد انگیزه شرکت کنندگان جهت ادامه تمرینات کاهش یافته است. علاوه بر این استفاده بیشتر از تمرینات چند مفصله و تمرینات با سطوح پایین کنترل حرکت که امکان انتقال به تکالیف کارکردی مانند راه رفتن و قدم زدن نمی دهد باعث عدم تاثیرگذاری این گونه تمرینات شده است. زیرا استفاده از تمرینات چند مفصله باعث شده که استفاده بزرگتر از بار به منظور افزایش شدت تمرینی محدود شود.
همخوان نبودن تحقیق حاضر با تحقیق و آنگر و همکاران (۲۰۰۶) را می توان به احتمال زیاد به دلیل شدت ناکافی تمرین، مدت (دوره) کوتاه تمرین و نبود مطلوبیت تمرینات باشد. زیرا در این تحقیقات تمرین با اصول تمرینات مقاومتی فزاینده اجرا نشده و تمریناتی انجام شده روی عضلات ضعیف شده به خوبی متمرکز نبوده است. عدم همخوانی نتایج تحقیق حاضر با نتایج تحقیق اسکالتس و همکاران (۲۰۱۲) مبنی براثر بخش نبودن تمرین قدرتی بر توانایی راه رفتن نمی تواند به وسیله همه محدودیت هایی که برای تحقیقات بالا ذکر شد، باشد، زیرا تمرین برای افزایش قدرت عضلانی مطابق با دستورالعمل های تمرین قدرتی بوده است. برای مثال، کودکان به مدت کافی (۱۲هفته) با بار ۱۲- ۸ تکرار که می تواند قبل از خستگی عضلانی تکمیل شود، تمرین کرده و تمرین از مطلوبیت خوبی برخوردار بوده است. از دلایل اثر بخش نبودن تاثیر این تمرین در تحقیق اسکالتس و همکاران (۲۰۱۲) می تواند به دلیل نبود ویژگی تمرینی مناسب با تمرین ویژه تکلیف راه رفتن باشد که ممکن است باعث محدودیت اثربخشی این برنامه تمرینی شود، زیرا در این مطالعه ما نمی توانیم اصول ویژگی تمرین با توجه به توانایی راه رفتن را مشاهده کنیم. همچنین در این مطالعه پروتکل تمرینی بر بهبود تقویت عضلات اکستنسور بوده و بر عضلات فلکسور تمرکز نداشته است. بر اساس مبانی نظری می توان گفت وقتی که دو کودک منابع یکسان و وضعیت های مشابه (مانند دایپلژی متوسط) داشته باشند اما به دلیل این که آن ها در مجموعه های محیطی متفاوتی قرار داشته اند، می توانند پیامدهای حرکتی متفاوتی داشته باشند. از دلایل دیگر همخوان نبودن تحقیق حاضر با تحقیقات بالا می توان این ادعا باشد که در این تحقیقات یک جو انگیزشی و لذت بخش جهت مشارکت کامل آزمودنی ها به منظور انجام تمرینات فراهم نشده و احتمالاً خستگی آزمودنی از محیط تمرین باعث عدم بهبود توانایی راه رفتن شده است. نتایج تحقیق حاضر را می توان از نظر مبانی نظری مورد بحث قرار داد. در تحقیق حاضر توانایی راه رفتن به این دلیل به عنوان اندازه گیری انتخاب شده بود که که برای زندگی روزانه کودکان فلج مغزی مهم می باشد. با توجه به این که چندین مطالعه یک ارتباط مقطعی معناداری بین قدرت عضلانی و توانایی راه رفتن را گزارش کرده اند (۹،۵)، پس می توان این احتمال را داد که بهبود کافی قدرت عضلانی که در این تحقیق صورت گرفته توانسته منجر به بهبود توانایی راه رفتن شود. نتایج تحقیق را می توان نیز با بهره گرفتن از مبانی نظری تمرین گروهی مورد بحث قرار داد. سطوح بالای لذت و بهبود کلی احساس خوب بودن، بهبود در عملکرد ورزش های دیگر و فعالیت های تمرینی و قدرت عضلانی به دنبال تمرینات مقاومتی گروهی گزارش شده است. این گونه تمرینات با توجه به این که می تواند باعث ایجاد انگیزه و لذت از محیط تمرینی شود، می تواند بر روی مشارکت کامل این افراد در تمرین تاثیر بسزایی بگذارد (۴۰) . با توجه به این که موسیقی به طور وسیعی همراه با تمرین و فعالیت ورزشی استفاده می شود و در این تحقیق نیز از موسیقی مهیج استفاده شده است؛ پس به منظورارتقای وضعیت روحی روانی شرکت کنندگان، ایجاد یک محیط لذت بخش، حفظ انگیزه و مقاومت در برابر خستگی روحی ممکن است استفاده از موسیقی مهیج باعث تسهیل عملکرد بدنی و ورزشی شود (محمد زاده و همکاران). اسکینر و دیگر تحلیل گران رفتاری نظریه ای را توسعه داده اند که رفتار فرد با عوامل بیرونی مانند محیط فرد تحت تاثیر قرار می گیرد. درک فشار به عنوان شدت ذهنی تلاش ، ناراحتی فشار (زحمت فشار) و یا خستگی که در طی تمرین تجربه می شود، تعریف می شود. درک فشار به وسیله موقعیتی که تمرین در آن تمرین می شود و به وسیله ویژگی تمرین کننده تحت تاثیر قرار گیرد. عوامل موقعیتی و ویژگی مانند سطح انگیزش و تمرکز توجه می تواند بر درک فشار در طول تمرین اثر گذاشته و مقداری از تمرین که می تواند قابل تحمل یا شیوه ای که آن لذت بخش شود را تحت تاثیر قرار دهد. استفاده از موسیقی به منظور تغییر زمینه ای که کار جسمانی یا تمرین در آن انجام می شود ممکن است یک راه مثبت حیاتی تاثیرگذار بر ویژگی های فردی و در نتیجه افزایش لذت تجربه تمرینی باشد. پس به احتمال زیاد تمرین مقاومتی فزاینده گروهی با ضمیمه موسیقیایی توانسته احساس های شرکت کنندگان را برانگیزد و خود این عامل بر روی مشارکت آن ها جهت انجام تمرینات اثر گذار باشد. پس می توان این نتیجه را گرفت که همه این عوامل بر بهبود عملکرد حرکتی راه رفتن کودکان فلج مغزی موثر بوده است. این نتایج نیز با مدل ICF همخوانی دارد؛ در مدل ICF، محدودیت فعالیت (برای مثال توانایی راه رفتن) به عنوان تعامل پویا بین فرد و محیط همچنین به عنوان نتیجه از سلامت یا اختلال در عملکرد بدن و ساختار (ضعف عضلانی)، تفسیر می شود (۱۱۳،۱۱۲). اختلالات ثانویه در کارکردها و ساختارهای بدن که در بیشتر اوقات توسعه می یابند، گمان می رود که به تغییرات در کارکرد حرکتی نوجوان و بزرگسالان با cp کمک کند. پس می توان با توجه به مبانی نظری این نتیجه را گرفت که عوامل فردی و محیطی در این تحقیق توانسته بر روی قدرت عضلانی تاثیر گذاشته و آن هم به نوبه خود باعث بهبود توانایی راه رفتن شده است.

۵-۳-۳ فرضیه سوم

۱۲ هفته تمرین مقاومتی فزاینده گروهی با ضمیمه موسیقیایی بر کارکرد حرکتی درشت کودکان فلج مغزی دایپلژی اسپاستیک تاثیر دارد.
به منظور آزمون فرضیه ۳، معناداری تأثیر تمرین مقاومتی فزاینده گروهی با ضمیمه موسیقیایی بر کارکرد حرکتی درشت در گروه مداخله (تجربی) و شاهد (بدون تمرین) به صورت مجزا بررسی شده است. نتایج حاصله از آزمون تی همبسته اختلاف معنا داری را بین پیشآزمون و پس آزمون کارکرد حرکتی درشت (بعد D ، E و مجموع D و E) گروه مداخله نشان داد، در حالیکه این نتایج اختلاف معنا داری را بین پیشآزمون و پسآزمون کارکرد حرکتی درشت (بعد D ، E و مجموع D و E) گروه شاهد نشان نداده است. نتایج حاصله از آزمون تی مستقل نیز اختلاف معناداری را بین پس آزمون کارکرد حرکتی درشت دو گروه شاهد و مداخله نشان داده و گروه مداخله در هر سه سه بعد کارکرد حرکتی درشت میانگین امتیاز کارکرد حرکتی بیشتری را نسبت به گروه شاهد نشان داده است. به عبارتی دیگر، میتوان اذعان نمود که اگر ملاک اختلافات درونگروهی به عنوان تأثیرگذاری در نظر گرفته شود در گروه تمرینی بهبود معنا داری در میزان کارکرد حرکتی ایجاد شده است ولی در گروه شاهد این تاثیر مشاهده نشده است. همچنین چنان چه مقایسه میانگین های پس آزمون دو گروه (بین گروهی) به عنوان ملاک تاثیر گذاری در نظر گرفته شود، با توجه به وجود اختلافات معنادار امتیازات پس آزمون گروه مداخله و شاهد باید اذعان داشت که اضافه نمودن تمرین مقاومتی فزاینده گروهی با ضمیمه موسیقیایی بر میزان کارکرد حرکتی درشت کودکان فلج مغزی دایپلژی اسپاستیک ۱۴-۸ سال تاثیر داشته اشت.
نتایج تحقیق حاضر در خصوص تاثیر تمرین مقاومتی بر کارکرد حرکتی درشت کودکان فلج مغزی با نتایج تحقیقات لی و همکاران (۲۰۰۸)، لیو و همکاران (۲۰۰۷) و اندرسون و همکاران(۲۰۰۳)، باقری و همکاران (۱۳۸۸)، غدیری و همکاران (۱۳۸۶) و از نظر درون گروهی با تحقیق اک و همکاران (۲۰۰۸)، مورتون و همکاران (۲۰۰۵) و دهقان زاده و همکاران (۱۳۹۰) همخوانی دارد. دلیل تاثیر گذار بودن تمرین در تحقیق اندرسون و همکاران بر قدرت عضلانی می تواند به دلیل ویژگی های آزمودنی ها مانند سن (۴۴-۲۳ سال) و توانایی راه رفتن مستقل اما با بهره گرفتن از وسایل کمکی (GMFM I-III) باشد، زیرا که این گونه تمرینات برای افرادی که قدرت عضلانی ضعیفتری دارند مناسب تر می باشد. از دلایل دیگر تاثیرگذاری را می توان دوره تمرینی مناسب (۱۰ هفته) و استفاده از دستگاه ها، وزنه های تمرینی و ویژگی تمرینی مناسب برای اندام های تحتانی مناسب تفسیر کرد. تاثیر گذار بودن تمرین مقاومتی بر روی کارکرد حرکتی درشت در تحقیق لی و همکاران (۲۰۰۷) می تواند به دلیل ویژگی های شرکت کنندگان مانند توانایی راه رفتن مستقل با بهره گرفتن از وسایل کمکی (GMFM II-III)، ویژگی های تمرینی مناسب مانند استفاده از تمرینات ایزوتونیک، ایزوکینیتیک و تمرینات با وزنه باشد.
نتایج تحقیق حاضر در خصوص تاثیر تمرین مقاومتی بر کارکرد حرکتی درشت کودکان فلج مغزی با نتایج تحقیقات بوید (۲۰۱۲) و اسکالتس و همکاران (۲۰۱۰) که نشان دادند ۱۲ هفته تمرین مقاومتی فزاینده بر کارکرد حرکتی درشت ( ابعاد D و E) کودکان فلج مغزی تاثیر ندارد، همخوانی ندارد. در خصوص عدم همخوانی با مطالعه اسکالتس و همکاران (۲۰۱۲) می توان گفت که مقدار قدرت عضلانی افزایش یافته در اثر تمرین به منظور بهبود کارکرد حرکتی درشت کافی نبود که بتواند بر کارکرد حرکتی درشت کودکان فلج مغزی تاثیرگذار باشد. بنابراین به منظور بهبود توانایی کارکرد حرکتی درشت کودکان فلج مغزی به قدرت عضلانی بالاتری نیاز می باشد. همچنین می توان این ادعا را عنوان کرد که تعداد عضلاتی که به منظور تقویت به کار گرفته شده محدود بوده و اصول ویژگی تمرین رعایت نشده است. بنابراین به منظور بهبود کارکرد حرکتی درشت به تعداد عضلات بیشتری به منظور تقویت نیاز می باشد. همچنین می توان گفت که از دلایل دیگر تاثیرگذاری تمرین بر کارکرد حرکتی درشت به دلیل عدم استفاده از ترکیب تمرینات تک مفصله و چند مفصله بوده است. ضعف عضلانی اغلب منجر به مشکلات و دشواری هایی در راه رفتن مانند سرعت راه رفتن، استقامت راه رفتن یا بالا رفتن از پله ها می شود. کودکان مبتلا به فلج مغزی نسبت به کودکان سالم دارای عضلات کوتاهتر (۱۰۸) و ضعیفتری می باشند (۱۰۹) و قدرت عضلات با الگوی گام برداشتن و عملکرد حرکتی ارتباط دارد (۴). پس تقویت عضله می تواند بر بهبود مهارت های کارکردی کودکان فلج مغزی تاثیر بگذارد. در مورد تمرینات گروهی می توان این را اذعان کرد که تغییرات مثبت در امتیازهای روانشناختی مانند تعاملات اجتماعی به وسیله این تمرینات احتمالاً یک محیط لذت بخش و انگیزشی را فراهم می کند که تشویق و حمایت نسبت به برنامه تمرینی را فراهم می کند. تغییر در سطوح لذت و انگیزش کودکان می تواند باعث بهبود عملکرد ورزشی و فعالیت های تمرینی تمرینی شود. در مورد مقایسه با مبانی نظری می توان این را عنوان کرد که نتایج تحقیق حاضر با مدل ICF همخوانی دارد. در مدل ICF، محدودیت فعالیت (برای مثال کارکرد حرکتی درشت) به عنوان تعامل پویا بین فرد و محیط همچنین به عنوان نتیجه از سلامت یا اختلال در عملکرد بدن و ساختار (ضعف عضلانی) مشاهده می شود (۱۱۳،۱۱۲) که می توان گفت که بهبود قدرت عضلانی در این مطالعه توانسته منجر به بهبود کارکرد حرکتی درشت شود.

۵-۴-۴ فرضیه چهارم

۱۲ هفته تمرین مقاومتی فزاینده گروهی با ضمیمه موسیقیایی بر سطح مشارکت در فعالیت های ورزشی کودکان فلج مغزی دایپلژی اسپاستیک تاثیر دارد.
به منظور آزمون فرضیه ۴، معناداری تأثیر تمرین مقاومتی فزاینده گروهی با ضمیمه موسیقیایی بر سطح مشارکت ورزشی در گروه مداخله (تجربی) و شاهد (بدون تمرین) به صورت مجزا بررسی شده است. نتایج حاصله از آزمون تی همبسته اختلاف معناداری را بین پیشآزمون و پس آزمون سطح مشارکت ورزشی (شدت مشارکت) گروه مداخله نشان داده است، در حالیکه این نتایج اختلاف معناداری را بین پیشآزمون و پسآزمون سطح مشارکت ورزشی گروه شاهد نشان نداده است. نتایج حاصله از آزمون تی مستقل نیز اختلاف معناداری را بین پس آزمون سطح مشارکت ورزشی دو گروه شاهد و مداخله نشان نداده و گروه مداخله میانگین سطح مشارکت ورزشی بیشتری را نسبت به گروه شاهد نشان نداده است. به عبارتی دیگر، میتوان اذعان نمود که اگر ملاک اختلافات درونگروهی به عنوان تأثیرگذاری در نظر گرفته شود در گروه تمرینی بهبود معناداری در سطح مشارکت ورزشی ایجاد شده ولی در گروه شاهد این تاثیر مشاهده نشده است. همچنین چنان چه مقایسه میانگین های پس آزمون دو گروه (بین گروهی) به عنوان ملاک تاثیر گذاری در نظر گرفته شود، با توجه به وجود عدم وجود اختلافات معنادار امتیازات پس آزمون گروه مداخله و شاهد باید اذعان داشت که اضافه نمودن تمرین مقاومتی فزاینده گروهی با ضمیمه موسیقیایی به احتمال زیاد بر سطح مشارکت در فعالیت های ورزشی کودکان فلج مغزی اسپاستیک ۱۴-۸ سال تاثیر نداشته است.
نتایج تحقیق حاضر در خصوص تاثیر تمرین مقاومتی بر مشارکت در فعالیت های ورزشی کودکان فلج مغزی با نتایج تحقیقات اسکالتس و همکاران (۲۰۱۲) همخوانی دارد که نشان دادند ۱۲ هفته تمرین مقاومتی فزاینده بر مشارکت ورزشی کودکان فلج مغزی اسپاستیک تاثیر ندارد. با توجه به این که فقط یک مطالعه به بررسی اثر تمرینات مقاومتی بر مشارکت ورزشی کودکان فلج مغزی پرداخته است، مطالعه ای در مورد عدم همخوانی با نتایج تحقیق حاضر وجود ندارد. طبقه بندی بین المللی عملکرد سازمان جهانی بهداشت، معلولیت و سلامتی (ICF) کارکرد انسان را با توجه به کارکرد بدن و ساختار (کارکردهای فیزیولوژیکی و بخش های آناتومیکی)، فعالیت (اجرای یک تکلیف و یا عمل) و مشارکت (درگیری در موقعیت های زندگی) توصیف می کند. درون این چارچوب دو عامل محیطی و فردی به عنوان عوامل زمینه ای ممکن است بر وضعیت (کارکردها و ساختارهای بدن، فعالیت و مشارکت) اثرگذار باشد (۱۱۳،۱۱۲). با وجود این که تمرین مقاومتی فزاینده با ضمیمه موسیقیایی بر ابعاد کارکرد و ساختار بدن و فعالیت تاثیر گذار بوده ولی بر مشارکت ورزشی این کودکان تاثیرگذار نبوده است. از دلایل اثر بخش نبودن این گونه تمرینات بر مشارکت ورزشی این کودکان می توان به این اشاره کرد که مشارکت یک ساختار پیچیده است و احتمالاً توسط عوامل گوناگونی تحت تاثیر قرار می گیرد. در دوران کودکی و نوجوانی یک سری از عناصر فردی و محیطی احتمالاً سطوح مشارکت را تحت تاثیر قرار می دهند. ویژگی های فردی، نگرش ها و عوامل زمینه ای ممکن است از همه مهمتر باشند.کینگ و همکاران (۲۰۰۳) در مدل نظری خود نشان داده اند که از عوامل تعیین کننده مشارکت ورزشی کودکان فلج مغزی شامل کودک، خانواده و عوامل زمینه ای می باشد(۱۹۷). تحقیقات بیشتر توسط این گروه این مدل را آزمایش کرده اند و نشان داده اند عوامل مرتبط با کودک مانند کارکرد حرکتی درشت کودک، جنس و عوامل خانوادگی مانند مانند جهت گیری فعالیت، وضعیت اجتماعی – اقتصادی و سطح آموزشی والدین سطح مشارکت در فعالیت های اوقات فراغت را پیش بینی می کند(۱۹۸). می توان به این اشاره کرد که هر دو ویژگی درونی (خود ادراکی، انگیزش ، اولویت های فردی و ….) نوجوانان و عوامل محیط بیرونی (مرتبط با خانواده و محیط مانند حمایت های اجتماعی و موانع محیطی و …) تعیین کننده مشارکت در انواع فعالیت های اوقات فراغت نوجوانان با CP می باشد. پس به منظور تاثیر این گونه تمرینات بر مشارکت ورزشی اوقات فراغت این کودکان باید بسیاری از عوامل بالا را در نظر گرفت.

۵-۴ نتیجه گیری

لذت بودن از برنامه های تمرین بسیار مهم است، به دلیل این که باعث بهبود پایداری و دنبال کردن تمرین می شود. ویژگی ارزشمند این برنامه تمرین مقاومتی که منجر به احساس لذت و انگیزش شده، استفاده از برنامه مقاومتی به صورت گروهی و با ضمیمه موسیقیایی بوده است. شرکت کنندگان از از حمایت ها و دوستی های به وجود آمده به وسیله دیگر اعضای گروه در تمرین لذت برده بودند و برای آن ها ایجاد این روابط، ارزشمند به حساب آمده است. این نتایج با شواهدی که نشان داده اند حمایت اجتماعی با بهبود دنبال کردن و پایداری در تمرین در افراد با ناتوانی و همچنین دیگر جمعیت ها همراه می باشد، همخوانی دارد.
به طور کلی نتایج تحقیق حاضر نشان داده اضافه نمودن تمرینات مقاومتی فزاینده گروهی با ضمیمه موسیقیایی بر بهبود قدرت عضلانی اندام های تحتانی کودکان فلج مغزی اسپاستیک سطح GMFSC I-III تاثیر دارد. همچنین نتایج این مطالعه نشان داده این گونه تمرینات توانایی راه رفتن و کارکرد حرکتی درشت این کودکان را بهبود می بخشد و می تواند باعث بهبود عملکرد حرکتی شود. نتایج تحقیق حاضر نشان داد که این گونه تمرینات بر مشارکت ورزشی کودکان فلج مغزی تاثیر ندارد ( تاثیر کم) و مشارکت ممکن است تحت تاثیر عوامل گوناگونی و نه تنها تمرین قرار گیرد. در کل می توان گفت به دلیل اختلال در سازگاری عصبی نسبت به تمرین مقاومتی، ممکن است اثرات این گونه تمرینات بر قدرت عضله در کودکان و نوجوانان Cp نسبت به هم نوعان سالم خود کمتر باشد. تا وقتی که سازگاری عصبی – عضلانی نسبت به تمرین مقاومتی در کودکان و نوجوانان فلج مغزی شناخته شده است، با این وجود هیچ دلیل اولیه وجود ندارد برنامه های تمرین مقاومتی را از برنامه های تمرینی و توانبخشی کودکان CP اسپاستیک حذف نمود. در پایان می توان این نتیجه را گرفت اگر کودکان توانایی راه رفتن مستقل و توانایی دنبال کردن دستورات کلامی (آموزش پذیری) را داشته باشند از این گونه تمرینات می توانند بهره کافی را ببرند.

۵-۵ پیشنهادهای برخاسته از تحقیق

۵-۵-۱ پیشنهادهای کاربردی

در پایان می توان این را عنوان کرد که تعاملات اجتماعی فراهم آمده به وسیله کلاس های تمرینات مقاومتی گروهی یک محیط لذت بخش و انگیزشی را به وجود می آورد که افراد را جهت دنبال کردن برنامه تمرینی تشویق می کند. جو اجتماعی مثبت جلسات تمرینات مقاومتی گروهی احتمالاً منجر به افزایش لذت و بهبود دنبال کردن تمرین می شود که این منجر به فواید طولانی مدت تندرستی و آمادگی جسمانی می شود. با توجه به این که انگیزش یک شاخص تعیین کننده حیاتی پیامدها و موفقیت های تلاش های بازتوانی می باشد، بنابراین می توان گفت که فراهم کردن یک محیطی که باعث کمک و افزایش انگیزش به منظور درگیری درهرکدام از کارهای درمانی (بازتوانی) یا فعالیت های معنی دار روزانه شود احتمالاً می تواند باعث بهبود وضعیت تندرستی کودکان فلج مغزی شود. پس پیشنهادات کاربردی این تحقیق را می توان در سه مورد زیر خلاصه کرد

• افزودن تمرین های مقاومتی فزاینده گروهی با ضمیمه موسیقیایی به برنامه های توانبخشی و کاردرمانی کودکان فلج مغزی اسپاستیک که توانایی راه رفتن مستقل را دارند جهت بهبود محدودیت های ناشی از این عارضه مانند قدرت عضلانی، توانایی راه رفتن و کارکردهای حرکتی درشت کودکان فلج مغزی اسپاستیک توصیه می شود.
• با توجه به این که تمرین مقاومتی فزاینده گروهی بر مشارکت ورزشی کودکان فلج مغزی تاثیر گذار نیست ( تاثیر کم)، بنابراین توصیه میشود صرفا” به شرکت دادن این کودکان به منظور بهبود مشارکت ورزشی این کودکان نباید بسنده کرد و باید عوامل فردی و محدودیت های محیطی را نیز جهت تسهیل مشارکت ورزشی در فعالیت های اوقات فراغت کودکان فلج مغزی در نظر گرفت.
• به منظور روشن شدن و پی بردن به اثرات واقعی تمرینات ورزشی مقاومتی فزاینده بر تقویت عضلانی، توانایی راه رفتن و کارکرد های حرکتی درشت شناسایی دستورات تمرینی مانند مدت، شدت، حجم و تواتر تمرین بر اساس دستورالعمل اصول تمرینات مقاومتی به منظور گنجاندن این گونه تمرینات در برنامه های ورزشی و نوتوانی کودکان CP توصیه می شود.

۵-۵-۲ پیشنهادهایی برای تحقیقات آینده

• با توجه به اینکه در تحقیق حاضر تنها تاثیر یک تمرین مقاومتی فزاینده گروهی با ضمیمه موسیقیایی بر متغیرهای مورد نظر مورد سنجش قرار گرفته بود، در تحقیقات بعدی مقایسه میزان تاثیرگذاری این گونه تمرینات با تمریناتی که از شیوه جو انگیزشی استفاده نکرده اند، پیشنهاد می شود.
• توجه به این که تمرینات مقاومتی گروهی می تواند به صورت مربی محور یا دانش آموز محور انجام شود، در تحقیقات بعدی مقایسه این دو شیوه تمرینی بر بهبود قدرت عضلانی و کارکردهای حرکتی پیشنهاد می شود.
• در تحقیقات بعدی نیز تاثیر تمرین های مقاومتی فزاینده گروهی بر تغییر در سطوح طبقه بندی عملکرد حرکتی درشت (GMFCS) پیشنهاد می شود.
• با توجه توجه به این که تمرینات مقاومتی می تواند به شیوه های مختلفی اجرا شود، در تحقیقات بعدی مقایسه روش های گوناگون تمرینات گروهی مانند تمرینات پلیومتریک و تمرینات صرف با وزنه پیشنهاد می شود.
• در تحقیقات بعدی تاثیر تمرینات مقاومتی گروهی بر قدرت عضلات اندام فوقانی و تحتانی و فعالیت های روزمره کودکان فلج مغزی پیشنهاد می شود.
• در تحقیقات بعدی تاثیر تمرینات مقاومتی گروهی بر میزان اسپاستی و دامنه حرکتی اندام های فوقانی و تحتانی کودکان فلج مغزی پیشنهاد می شود.
• در تحقیقات بعدی تاثیر تمرینات مقاومتی گروهی بر میزان عملکرد حرکتی اندام های فوقانی کودکان فلج مغزی پیشنهاد می شود.
• با توجه به این که در تحقیق حاضر از کودکان CP با سنین ۱۴-۸ سال استفاده شده بود و با توجه به این که شاید کودکان از محیط های انگیزشی بیشتر بهره ببرند، بنابراین در تحقیقات بعدی اثرگذاری این گونه تمرینات در گروه های سنی مختلف به خصوص بزرگسالان پیشنهاد می شود.
• با توجه به این که در این تحقیق از کودکان با فلج مغزی اسپاستیک به عنوان شرکت کننده استفاده شده بود، در تحقیقات بعدی اثر گذاری تمرینات مقاومتی گروهی بر انواع دیگر فلج مغزی مانند آتاکسی و آتتویس پیشنهاد می شود.

منابع:
۱٫Gallahue DL, Ozmun JC. Understanding motor development: Infants, children, adolescents, adults .7th ed: McGraw-Hill Humanities, Social Sciences & World Languages; 2012.
2.Bax M, Goldstein, M., Rosenbaum, P., Leviton, A., Paneth, N., Dan, B., et al. Proposed definition and classification of cerebral palsy. Developmental Medicine & Child Neurology. April 2005:47, 571–۶٫
۳٫Himmelmann K, Beckung E, Hagberg G, Uvebrant P. Bilateral spastic cerebral palsy—prevalence through four decades, motor function and growth. European Journal of Paediatric Neurology. 2007;11(4):215-22.
4.Ross SA, Engsberg JR. Relationships between spasticity, strength, gait, and the GMFM-66 in persons with spastic diplegia cerebral palsy. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2007;88(9):1114-20.
5.Kim WH, Park EY. Causal relation between spasticity, strength, gross motor function, and functional outcome in children with cerebral palsy: a path analysis. Developmental Medicine & Child Neurology. 2011;53(1):68-73.
6.Stucki G, Melvin J. The International Classification of Functioning, Disability and Health: a unifying model for the conceptual description of physical and rehabilitation medicine. Journal of Rehabilitation Medicine. 2007;39(4):286-92.
7.Givon U. Muscle weakness in cerebral palsy. Acta Orthopaedica et Traumatologica Turcica. 2009: 43, 87–۹۳٫